Consenso informato: la professione e il livello culturale non possono sostituire il diritto dei pazienti ad essere informati con precisione

Il caso trae origine dalla sfortunata vicenda di una donna che, in età fertile, si sottopose a un intervento di isterectomia totale in laparoscopia, a seguito di una diagnosi di endometriosi. Durante l'operazione si verificarono purtroppo due lesioni alla vescica, suturate subito in sala operatoria. Nelle settimane successive inoltre insorse un'incontinenza urinaria che si rivelerà, dopo accertamenti durati alcuni mesi, una fistola vescico-vaginale di origine iatrogena, risolta solo con un secondo intervento chirurgico a distanza di anni. La paziente aveva quindi citato in giudizio l'azienda ospedaliera per ottenere il risarcimento dei danni subiti, lamentando la violazione del proprio diritto all'autodeterminazione in quanto non adeguatamente informata dei rischi dell'intervento e delle possibili alternative nonché contestando alcune scelte terapeutiche e considerando quindi i medici e la struttura responsabili per i danni da impotentia generandi, da lesioni vescicali e perdita del diritto alla sessualità.

I fatti e i primi due gradi di giudizio

In primo grado il Tribunale di Padova aveva riconosciuto la responsabilità della struttura sanitaria, condannandola al risarcimento di un importo superiore a 190.000 euro, ritenendo non sufficiente quanto riportato nel modulo di consenso informato sottoscritto dalla paziente, ma la Corte d'Appello di Venezia riformava parzialmente la decisione, riducendo sensibilmente sia il risarcimento del danno non patrimoniale che di quello economico. Nel motivare questa riduzione, la Corte si era basata su alcuni elementi che avrebbero confermato l'adeguatezza del consenso prestato: il rapporto di fiducia instaurato tra la paziente e il medico curante, una visita preoperatoria avvenuta alcuni mesi prima dell'intervento, e il livello culturale della paziente, di professione avvocato.

Il modulo generico non basta

La Suprema Corte però, per decidere la questione, ha anzitutto ribadito un principio già consolidato ossia che, per consentire al paziente di esprimere un consenso realmente informato, il medico deve sempre fornire informazioni dettagliate sulle alternative terapeutiche praticabili, sulla natura, portata ed estensione dell'intervento, sui suoi rischi, sui risultati conseguibili e sulle possibili conseguenze negative. Queste informazioni possono essere contenute in un modulo prestampato, ma la sua idoneità, ai fini della completezza ed effettività del consenso, va esclusa quando il contenuto sia generico.

Nel caso esaminato, la sentenza d'appello si era limitata a rilevare che il modulo riportava la diagnosi, il tipo di intervento e un generico riconoscimento della consapevolezza di rischi e vantaggi, senza chiarire in che modo questo potesse ritenersi sufficiente anche rispetto alle diverse opzioni terapeutiche disponibili. Inoltre la Corte aveva riconosciuto che il consulente tecnico d'ufficio aveva qualificato l'intervento come una scelta non obbligata, ma rientrante tra le opzioni possibili: un dato che avrebbe dovuto imporre una valutazione più rigorosa proprio dell'informazione fornita sulle alternative, soprattutto considerata l'età e la fertilità della paziente.

Il livello culturale non sostituisce l'informazione tecnica

Il passaggio più rilevante della pronuncia riguarda quindi il metodo seguito dal giudice di merito per accertare l'adeguatezza del consenso.

Come visto, la Corte d'Appello aveva valorizzato come indizi della sua sussistenza il rapporto di fiducia instaurato con il medico curante, la visita preoperatoria svolta alcuni mesi prima dell'intervento e il livello culturale e professionale della paziente, di professione avvocato, ma per la Cassazione questo metodo valutativo non risponde ai principi che regolano il consenso informato. Il modulo sottoscritto, infatti, ha la sola funzione di documentare l'avvenuta prestazione del consenso e di imputarne la responsabilità a chi lo firma, ma non può mai essere di per sé sufficiente a esaurire il profilo della sua idoneità a garantire l'esercizio effettivo del diritto all'autodeterminazione sanitaria se non informa il paziente dei rischi e delle terapie alternative.

L'illogicità nella valutazione del danno

La Cassazione ha accolto anche il motivo relativo alla liquidazione del danno. Il giudice di merito aveva attribuito un peso decisivo, nel ridimensionare il risarcimento, al fatto che la paziente, dopo la diagnosi della fistola, non si fosse sottoposta tempestivamente all'intervento riparatore, sottoponendosi a chirurgia solo a distanza di tempo. La Corte d'Appello aveva inoltre qualificato come "oltremodo generica" la testimonianza del marito della paziente, che aveva riferito dei gravi impatti della patologia sulla vita quotidiana e intima della coppia, ritenendola riferita a problematiche psicologiche indeterminate e non altrimenti riscontrate.

La Cassazione definisce questa motivazione radicalmente illogica nella parte in cui scinde i disagi fisici oggettivi, quali l'incontinenza urinaria e le difficoltà nei rapporti sessuali, dal malessere psicologico ad essi collegato, entrambi derivati dalla medesima fistola di origine iatrogena. Si tratta infatti di una patologia accertata dalla consulenza tecnica d'ufficio che non può essere ridotta a mera difficoltà psicologica indeterminata.

La decisione

La Corte di Cassazione ha quindi cassato la sentenza impugnata in relazione ai motivi accolti e rinviato alla Corte d'Appello di Venezia, in diversa composizione, per un nuovo esame che tenga conto dei principi di logicità e di completezza probatoria indicati, anche ai fini di una nuova valutazione del danno patrimoniale e non patrimoniale.

Cosa resta di questa ordinanza

La pronuncia consolida due principi che si completano a vicenda. Il primo riguarda il contenuto del consenso informato: un modulo prestampato è uno strumento legittimo, ma non assolve l'obbligo informativo se si limita a un riconoscimento generico di rischi e vantaggi, senza dar conto delle alternative terapeutiche concretamente valutate rispetto al caso specifico. Il secondo riguarda il metodo di accertamento di questo consenso: elementi quali il rapporto di fiducia con il medico, la professione o il livello culturale del paziente non possono essere utilizzati come indizi che suppliscono a un'informazione tecnica mancante, perché l'onere di provare di aver adempiuto correttamente all'obbligo informativo resta sempre a carico della struttura sanitaria e del medico, non potendo essere trasferito sul paziente in base a caratteristiche personali estranee al rapporto clinico.