Cartella clinica lacunosa e responsabilità del medico: la Cassazione ribadisce l'onere della prova

Quando un paziente lamenta i postumi di anni di cure rivelatesi inadeguate, e la cartella clinica che dovrebbe documentarle presenta vuoti proprio nel periodo iniziale del trattamento, chi deve sopportare il peso di quella lacuna? È la domanda al centro dell'ordinanza n. 15608 del 21 maggio 2026, con cui la Terza Sezione Civile della Corte di Cassazione è tornata a occuparsi del rapporto tra difetto di documentazione sanitaria e onere della prova nella responsabilità medica, cassando con rinvio una decisione che aveva finito per usare quella lacuna contro la paziente, anziché a suo favore.

I fatti e il percorso giudiziario

La vicenda riguarda una paziente che, a partire dal 1993, si era sottoposta a un lungo percorso di cure odontoiatriche, proseguito per un decennio e conclusosi con esiti che la stessa ha ritenuto invalidanti sul piano masticatorio e psicologico. Il percorso giudiziario che ne è derivato si è sviluppato su più fronti: in sede penale, il medico è stato condannato per il reato di cui all'articolo 590 del codice penale, con sentenza confermata in appello; in sede civile, la paziente ha agito per ottenere il risarcimento del danno patrimoniale e non patrimoniale, quantificato in oltre 1,1 milioni di euro.

Il Tribunale di Ascoli Piceno ha disposto una consulenza tecnica d'ufficio, che ha rilevato l'assenza pressoché totale di documentazione clinica e radiologica per il periodo antecedente al 1998, individuando proprio in quell'anno, e non nel 1996 come sostenuto dai periti nominati in sede penale, il momento a partire dal quale la condotta del medico potesse considerarsi imperita. Su questa base il giudice di primo grado ha riconosciuto un danno morale liquidato secondo le tabelle di Milano in circa 257.000 euro, escludendo il danno psichico e ritenendo che l'esito infausto delle cure fosse in parte riconducibile a una fragilità congenita della paziente. La Corte d'appello di Ancona ha confermato integralmente questa impostazione, ritenendo irrilevante la diversa datazione individuata in sede penale.

Il nodo della decisione: la lacuna documentale usata contro la paziente

È su questo punto che la Cassazione individua il vizio più significativo della motivazione d'appello. La Corte territoriale aveva sostanzialmente trattato l'assenza di documentazione clinica antecedente al 1998 come un limite alla responsabilità del medico, restringendo a partire da quell'anno il periodo rilevante ai fini del danno permanente e relegando gli anni precedenti a una incidenza minore, e comunque non quantificata, sulla sola invalidità temporanea.

Per la Cassazione questo modo di ragionare integra un errore di diritto. La carenza della documentazione sanitaria è stata considerata dalla Corte d'appello come un elemento a sfavore della paziente, quando il principio applicabile in materia di responsabilità sanitaria impone esattamente il contrario.

Il principio di vicinanza della prova e il ricorso alle presunzioni

La Cassazione ribadisce un principio consolidato nella propria giurisprudenza: la difettosa tenuta della cartella clinica da parte del sanitario non può pregiudicare, sul piano probatorio, il paziente. In ossequio al principio di vicinanza della prova, che la Corte definisce fondamentale perché insito nel diritto di difesa, quando la prova diretta di un fatto risulti impossibile a causa del comportamento della parte che avrebbe dovuto documentarlo, è legittimo il ricorso a presunzioni.

Un aspetto che l'ordinanza chiarisce espressamente è che questo principio non opera soltanto ai fini dell'accertamento della colpa del sanitario, ma anche rispetto all'individuazione del nesso di causalità tra la condotta e il danno lamentato dal paziente. Nel caso specifico, dunque, l'assenza di cartella clinica per gli anni tra il 1993 e il 1998 non poteva essere utilizzata per escludere la rilevanza di quel periodo, ma avrebbe semmai dovuto aprire la strada a un accertamento per presunzioni, tenendo conto di quanto già acclarato in sede penale.

Le ulteriori criticità della motivazione

L'ordinanza segnala altri profili di carenza nella motivazione impugnata, riconducibili ai due motivi di ricorso trattati congiuntamente dalla Corte, tra cui la mancata valorizzazione del giudicato penale nella ricostruzione del quadro probatorio civile e le risposte ritenute omesse o carenti fornite dalla consulente d'ufficio in sede di chiarimenti. La Cassazione rileva inoltre che la Corte d'appello non ha adeguatamente confrontato le conclusioni della CTU civile, condotta nel 2019, con quelle dei consulenti nominati in sede penale tra il 2004 e il 2007. Analoga carenza motivazionale viene riscontrata nell'esclusione del danno psichico, disposta senza chiarire perché tale pregiudizio non potesse ritenersi sussistente, e nella liquidazione del danno morale secondo le tabelle di Milano, alle quali la Corte territoriale ha fatto riferimento senza dar conto di una reale valutazione della personalizzazione del danno. La Cassazione ricorda peraltro che tali tabelle non hanno natura normativa e non vincolano dunque la quantificazione del danno.

Cosa resta di questa ordinanza

L'ordinanza non chiude la vicenda, che tornerà davanti alla Corte d'appello di Ancona, in diversa composizione, per un nuovo esame condotto alla luce dei principi indicati dalla Cassazione. Gli importi finora liquidati, così come il periodo di imperizia da considerare ai fini del danno permanente, restano quindi tutti da rideterminare in sede di rinvio.

Il principio che l'ordinanza consolida ha però una portata che va oltre il singolo caso. Una cartella clinica incompleta non può diventare uno strumento a vantaggio di chi l'ha redatta in modo lacunoso, né la sua assenza può essere letta come prova dell'insussistenza di un fatto che il paziente non è in grado di documentare per una responsabilità che non gli appartiene. Il principio di vicinanza della prova impone di ribaltare questa logica, spostando sul sanitario l'onere di fornire una ricostruzione alternativa credibile e consentendo al giudice di ricorrere a presunzioni quando la prova diretta sia stata resa impossibile proprio dalle omissioni documentali della controparte. Vale per l'accertamento della colpa, ma vale altrettanto, come ribadisce questa ordinanza, per la ricostruzione del nesso di causalità tra la condotta del sanitario e il danno subito dal paziente.